+

+

+

+

+

+

+

+

U kunt zich hieronder inschrijven voor de Kennedymars: 

"de 80 van de Glasstad "2011"

 mogelijk gemaakt door 

Winkel Centrum het Europaplein Leerdam

LET OP!!  Alleen inschrijven voor de 80 Km;  inschrijving is definitief na ontvangs betaling.

Wanneer u binnen  3 dagen geen reactie van ons heeft ontvangen graag een melding naar:

 glasstadmarscommissie@gmail.com

Dit inschrijfformulier is alléén voor de 80 van de Glasstad, 

en niet voor de Glasstadmars!!!

 S.v.p. alle velden invullen

Het voor- inschrijfgeld bedraagt €17,50 p.p. en dient uiterlijk 10 september 2011 

overgemaakt te worden.
Overmaken kunt u naar: rek. no. 1414.75.196 t.n.v. Commissie Glasstadmars Leerdam

U krijgt dan na ontvangst van het verschuldigde bedrag, van ons een bevestiging met alle benodigde informatie.

Na deze 10 september kost het inschrijven  € 22,50
Op de dag zelf kunt U tot 20.30 uur ook nog inschrijven, de kosten zijn dan ook € 22,50 

 

Uw inschrijving is pas definitief wanneer de betaling is ontvangen.

Naam en voorletters:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Aantal op te geven personen:	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Opmerkingen of vragen kunt u hier kwijt:

Alvast bedankt voor uw inschrijving! U krijgt altijd een bevestiging terug gestuurd!